산정특례 대상자 확인 및 신청방법과 결과까지 모든 과정에 있어서 자주묻는 질문들을 정리 해보았습니다. 이 글을 찾아서 읽고 계신 분들이라면 먼저 위로의 말씀을 전합니다.
환자만큼 고통스러운게 지켜봐야할 보호자라 생각합니다. 만약 주변에 경제적으로 어려움을 겪고 있는 분이 계시다면 공유해주셔서 도움을 주시면 좋겠습니다. 산정특례 대상자 확인 및 신청방법과 결과까지 모든 과정에 있어서 자주묻는 질문들을 정리 해보았습니다.
산정특례란? (본인일부부담금 산정특례제도)
국민건강보험공단에서 중증질환 치료비를 경감해주는 지원제도 입니다. 환자가 건강보험(의료보험)에 가입되어 있다면 누구나 신청하실 수 있습니다. 단, 지원을 받기 위한 최소한의 조건이 충족되어야 하기에 아래의 신청조건까지 살펴보시기 바랍니다.
산정특례 적용 범위
건강보험이 적용되는 급여 항목(질환)
- 의료비의 90~100% 공단에서 지원
- 의료비의 5~10%만 본인이 부담
해당되지 않거나 지원비율이 적은 경우(진료비 전액 환자부담)
- 건강보험이 적용되지 않는 비급여 항목(질환)
- 입원식대(입원 식사비용)
- 타질환
- 선별급여 항목(본인 부담률 50~80%)
- 예비급여 항목(본인 부담률 30%~90%)
산정특례 수술비와 입원비 지원 여부
앞서 설명드린 것 처럼 수술비에도 상세항목을 들여다 보면 급여 부분과 비급여 부분이 존재합니다. 급여 부분은 산정특례 대상자라면 의료비의 90~100%를 공단에서 지원 해주기에 사실상 본인부담금은 크게 줄어듭니다. 따라서 수술비에도 비급여 항목이 있는지, 있다면 얼마인지 확인하실 필요가 있습니다.
이 부분은 대부분의 병원 원무과에서 안내해주고 있으며, 비용에 관한 부분은 전화로도 조회를 해보실 수 있기 때문에 방문이 어려운 분들은 전화를 통해 안내 받으시기 바랍니다.
산정특례 적용 질환 대상자 범위
산정특례 대상자 확인을 통해 지원 받을 수 있는 범위는 매우 넓습니다. 총 1165개의 희귀질환 및 중증질환이 범위에 포함되기 때문에 이를 모두 언급하는 것 보다 가장 많은 분들이 해당되는 대상 질환을 대표적으로 정리 해보았습니다.
- 암
- 심장
- 뇌혈관
- 희귀
- 중증난치
- 중증화상
- 중증외상
- 중증치매
- 결핵
- 잠복결핵감염
이 외에도 수 많은 희귀 및 중증난치질환들이 지원 범위에 포함되기 때문에 환자의 병명을 검색해서 알아보는 것이 가장 빠르게 확인할 수 있는 방법입니다.
검색을 해도 찾기가 어렵다면? 직접 문의하는 방법
만약 여러분이 검색을 해봐도 명쾌한 답을 찾기가 어려울 경우에는 직접 관할 부서(건강보험심사평가원)에 문의 후 답변을 받아볼 수 있습니다. 어쩌면 이 방법이 가장 정확한 정보를 얻을 수 있는 방법이기 때문에 적극적으로 활용하시길 권해드립니다. 아래의 링크를 통해 공식 홈페이지로 이동하실 수 있습니다.
산정특례 신청방법
대상자(환자)의 질환에 따라 제출해야 할 서류가 달라지고 절차 또한 차이가 있기 때문에 환자가 어디에 해당되는지 확인하신 후 신청방법을 참고하시기 바랍니다.
진단 또는 치료를 받은 의료기관에서 ‘건강보험 산정특례 등록 신청서’를 발급해줍니다. 신청서에 환자(신청자)의 서명을 한 후 병원 또는 건강보험공단에 등록하면 신청이 완료됩니다.
- 온라인
- 오프라인
직접 건강보험관리공단 / 시 / 군 / 구청에 서류를 제출하고 절차를 진행하는 오프라인 방식이 있고, 온라인으로 신청을 할 수도 있습니다. 또한 희귀질환 및 이상질환 대상자일 경우 절차에 차이가 있으니 계속해서 아래의 내용을 읽어보시기 바랍니다.
- 희귀질환
- 극희귀질환
- 기타염색체 이상질환
- 상세불명 희귀질환
환자분의 질환이 어디에 속하는지 주치의에게 물어보거나 질환 우측의 링크를 통해 대상자 확인을 해보시기 바랍니다. 그럼 차례대로 신청방법을 살펴보도록 하겠습니다.
희귀질환 산정특례 신청방법
진료 > 검사 > 확진 > 신청서 작성 > 홈페이지 등록 > 산정특례 등록 > 완료
- 요양기관 의사를 통해 진료받기
- 담당 의사는 등록기준에 따라 검사 및 확진
- 진단요양기관에서는 건강보험 산정특례 등록 신청서 발급
- 환자가 서명한 등록신청서를 요양기관에서 홈페이지에 등록
- 국민건강보험공단에서 심사 후 환자에게 통보 (문자 / 이메일 / 알림톡)
- 산정특례로 최종 등록되면 5년간 적용
극희귀질환 산정특례 신청방법
진료(지정의료기관) > 검사 > 확진 > 신청서 작성 > 홈페이지 등록 > 산정특례 등록 > 완료
- 환자(대상자)는 국민건강보험공단이 승인한 진단요양기관 내 진단의사에게 진료
- 진단 의사는 등록기준에 따라 검사 및 확진
- 진단요양기관에서는 건강보험 산정특례 등록 신청서 발급
- 환자가 서명한 등록신청서를 국민건강 홈페이지에 등록
- 국민건강보험공단에서 심사 후 환자에게 통보 (문자 / 이메일 / 알림톡)
- 산정특례로 최종 등록되면 5년간 적용
기타 염색체 이상질환
새로운 염색체 이상으로 나타난 ‘질환명이 없는 염색체 이상증상’을 가진 환자가 여기에 해당되며 절차가 조금 더 복잡하니 이해가 안되는 부분은 국민건강보험공단의 담당부서의 도움을 받아 진행하시길 추천드립니다.
진료 > 검사 > 사전승인 신청절차 진행 > 질병관리청에서 승인 > 산정특례 신청서 작성 > 홈페이지 등록 > 심사결과 > 완료
- 국민건강보험공단이 승인한 진단요양기관에서 진료받기(일반 병원 진료는 안됌)
- 진단 후 ‘기타 염색체 이상질환’으로 판단되면 사전승인 신청절차 진행
- 진단요양기관에서 사전승인 신청서를 접수
- 사전승인 신청서 접수일로부터 2주 이내에 사전승인 심의자료를 질병관리청에 제출
- 국민건강보험공단에서 전달받은 서류들을 질병관리청 희귀질환관리과에 전송
- 최종적으로 질병관리청에서 심의 후 승인되면 결과는 대상자의 연락처로 전송
- 사전승인 결과 승인되면 요양기관에서는 건강보험 산정특례 등록 신청서 발급 가능
- 환자가 서명한 산정특례 등록 신청서를 요양기관에서 건강보험 홈페이지에 등록
- 심사 후 환자에게 통보 (문자 / 이메일 / 알림톡)
- 산정특례로 최종 등록되면 5년간 적용
상세불명 희귀질환
일정 기간동안 진단 노력에도 특정 질환으로 확진되지 않는 경우가 이에 해당됩니다. 흔하지 않은 경우이기 때문에 절차 또한 상당히 복잡하고 까다로운 편입니다. 따라서 인터넷의 정보를 참고하되 관련 부서의 담당자의 도움을 받아 진행해야 실수 없이 진행할 수 있다는 점 말씀드립니다.
신청 관련 문의는 건강보험심사평가원의 도움을 받아보실 수 있습니다. 공식 홈페이지 링크는 아래를 참고하세요.
산정특례 불이익 여부
산정특례 대상자로 등록할 경우 많은 분들이 추후에 개인 보험을 가입할 때 불이익이 없는지에 대해 궁금해 하십니다. 결론부터 말씀드리자면 보험사는 여러분의 산정특례 여부에 관심없고 ‘치료 이력’을 확인해보고 최종 승인을 내립니다.
따라서 산정특례와 관계없이 치료 이력이 있다면 보험 가입 시 이를 보험사측에 고지해야 하기에 특별한 불이익은 없다고 보셔도 되겠습니다.
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지금까지 2024 산정특례 대상자 확인부터 신청 후 결과 확인하는 방법까지 살펴보았습니다. 예상하지 못한 사고는 환자와 보호자 모두 당황스럽게 만듭니다. 이럴 때 일수록 할 수 있는 부분과 할 수 없는 부분을 명확하게 나눠 침착하게 대응하신다면 힘든 시기도 잘 이겨내실 수 있을거라 생각합니다. 평범한 일상을 하루라도 빨리 누리시길 바라겠습니다.